Biuletyn Informacji Publicznej


Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Ziemi Sieradzkiej
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WNIOSEK nr.......... / Z / ............

w sprawie udzielenia pomocy finansowej w formie zapomogi

Imię i Nazwisko osoby ........................................................................

Nr dowodu osobistego ..................................................................

PESEL .................................................... NIP......................................

Adres Urzędu Skarbowego.............................................................

Adres  zamieszkania ............................................................................

.................................................................................................................

Miejsce pracy.........................................................................................

uzasadnienie wniosku ..........................................................................

..................................................................................................................

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..................................................................................................................

..................................................................................................................

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Data i podpis wnioskodawcy

Opinia Pełnomocnika Rady OIPiPZS / osoby współpracującej z wnioskodawcą

...................................................................................................................

...................................................................................................................

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..................................................................................................................

podpis osoby współpracującej  .................................................

podpis pełnomocnika ................................................................

Załączniki:

1.      .............................................................................................

2.      .............................................................................................

3.      .............................................................................................

4.      .............................................................................................

 

 

 
 



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06-04-2007
Redaktor
MARCIN JUCHNER
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